長崎大学病院臨床研究倫理委員会
申請書類様式
研究の申請を行う研究者の方はこちらをご確認ください。（学内限定）
- 申請書類作成の際の留意事項 （必読）
- 研究計画書作成の際の注意事項 （必読）
倫理申請時に必要な書類（学内限定）
| 研究計画 （新規申請） |
倫理審査申請書（研究計画）  |
|---|---|
| 共同研究機関・研究責任者一覧 |
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| 中央一括審査依頼書（新規申請） |
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| 審査対象機関一覧 |
|
| 利益相反審査自己申告書 |
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| 研究計画書 | |
| 同意説明文書/同意書または情報公開用文書 | |
| その他 | |
| 臨床応用計画 | 倫理審査申請書（臨床応用計画） |
| 利益相反審査自己申告書 |
|
| 同意説明文書/同意書 | |
| 参考文献、製品概要 | |
| 症例報告 | 倫理審査申請書（症例報告） |
| 利益相反審査自己申告書 |
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| 発表予定の抄録/論文 | |
| その他 | ① 再審査申請書 |
| ② 研究等実施状況報告書 |
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| ③ 中央一括審査依頼書（研究等実施状況報告） |
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| ④ 重篤な有害事象報告書 |
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| ⑤ 他の共同研究機関で発生した重篤な有害事象報告書 |
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| ⑥ 研究等変更申請書 |
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| ⑦ 中央一括審査依頼書（変更申請） |
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| ⑧ 審査対象機関一覧 |
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| ⑨ 研究等終了（中止）報告書 |
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| ⑩ 中央一括審査依頼書（研究等終了（中止）報告） |
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| ⑪ 研究等終了（中止）報告書取下げ書 |
|
| ⑫ 利益相反審査自己申告書 |
病院長への申請書（学内限定）
| 他施設IRB審査 研究開始申請 |
他施設IRB倫理審査結果通知書 |
|---|---|
| 利益相反審査自己申告書 | |
| 他施設IRB倫理審査で審査した書類一式 | |
| 試料の提供 | 試料提供申請書 |
| 利益相反審査自己申告書 |
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| 提供先の機関における倫理審査結果通知書 | |
| 研究計画書（またはそれに該当する資料） | |
| 同意説明文書/同意書または情報公開用文書（必要時） | |
| その他 | |
| その他 | 不適合・逸脱等に関する報告書 |
| 研究結果最終公表報告書 |
|
| 試料等保存状況報告書 |
他施設からの倫理委員会申請について
平成28年1月より本学以外の研究機関で実施される研究についても審査が可能になりました。
申請希望の方は、申請様式をお送りしますので、下記連絡先にご連絡ください。
申請希望の方は、申請様式をお送りしますので、下記連絡先にご連絡ください。
| 審査料 | |
|---|---|
| 区 分 | 審査料 |
| 新規審査 | 50,000円 |
２以上の研究機関が共同研究を行う（多施設共同研究）場合は、１研究機関が加わるごとに10,000円を加算した額を徴収します。
ただし、本学が主幹施設となって実施される多施設共同研究の場合は、審査料は徴収しません。
ただし、本学が主幹施設となって実施される多施設共同研究の場合は、審査料は徴収しません。
お問い合わせ先
ご不明な点がございましたら下記までお問合せください。
長崎大学病院教育研究支援課
095-819-7229（内線：2503）
