長崎大学病院臨床研究センター

治 験

治験・製造販売後臨床試験

変更手続き
(1)変更申請・報告書類
第一報につき詳細がない場合、詳細情報の有無は「なし」をチェックする
医薬品治験
書式番号 提出書類
書式12 重篤な有害事象に関する報告書
(医薬品治験)
MS-Word
詳細記載用書式 詳細記載用_書式12_13_14_15_19_20共通 MS-Word
医薬品製造販売後臨床試験
書式番号 提出書類
書式13 重篤な有害事象に関する報告書
(医薬品製造販売後臨床試験)
MS-Word
詳細記載用書式 詳細記載用_書式12_13_14_15_19_20共通 MS-Word
医療機器製造販売後臨床試験
書式番号 提出書類
書式15 有害事象及び不具合に関する報告書
(製造販売後臨床試験)
MS-Word
詳細記載用書式 詳細記載用_書式12_13_14_15_19_20共通 MS-Word
再生医療等製品製造販売後臨床試験
書式番号 提出書類
書式20 重篤な有害事象及び不具合に関する報告書
(再生医療等製品製造販売後臨床試験)
MS-Word
詳細記載用書式 詳細記載用_書式12_13_14_15_19_20共通 MS-Word
書式番号 提出書類
書式16 安全性情報等に関する報告書 MS-Word
- 有害事象報告一覧表
個別症例報告の場合
個別症例一覧 (製薬協サイトへ) NewWindow
6ヵ月ごとの定期報告の場合
治験副作用等症例の定期報告に係る留意事項について(厚生労働省サイトへ) PDF
研究報告
措置報告
治験関連文書管理システム「DD Works Trial Site」上で治験責任医師の見解確認は可能ですが、事前に確認が必要な場合は直接治験責任医師へご確認ください。
治験責任医師へ速報として報告する必要がある場合は、直接報告してください。
書式番号 提出書類
書式10 (1) 治験に関する変更申請書 MS-Word
- (2) 変更対比表
治験実施計画書
治験薬概要書
症例報告書
説明文書、同意文書
費用負担に関する資料
被験者募集の手順に関する資料
健康被害に関する資料
その他
治験実施期間の延長がある場合は、ポイント算出表が、変更になります。
申請前に臨床研究センターまでご連絡ください。
責任医師
分担医師
分担医師の追加・削除は、審査を急ぐ場合は迅速審査で審議可能です。
書式番号 提出書類
書式10 治験に関する変更申請書 MS-Word
書式28 変更契約書 MS-Word
治験実施期間の延長がある場合は、ポイント算出表が、変更になります。
申請前に臨床研究センターまでご連絡ください。
書式番号 提出書類
書式17 治験終了(中止・中断)報告書 MS-Word
書式番号 提出書類
書式18 開発の中止等に関する報告書 MS-Word
書式番号 提出書類
書式2 治験分担医師・治験協力者リスト MS-Word
審査を急ぐ場合は迅速審査で審議可能です。
ポイント算出表が変更になるため、申請前に臨床研究センターまでご連絡ください。
書式番号 提出書類
書式10 治験に関する変更申請書 MS-Word
書式61-1 又は
書式61-2
研究経費算定内訳書
書式62-1又は
書式62-2
治験診療技術料等ポイント算出表
書式63-1又は
書式63-2
治験薬管理経費ポイント算出表
書式26 物品貸与申込書 MS-Word
書式28 変更契約書 MS-Word
当院ではGCP規定の継続審査を、上半期と下半期の2回に分けて実施致します。
  • 上半期: 4~9月IRB審査分 ⇒ 翌年3月IRBで継続審査
  • 下半期:10~3月IRB審査分 ⇒ 翌年9月IRBで継続審査(1~3月契約分は同年)
終了年度まで、継続審査の実施月は同じです。
書式番号 提出書類
書式11 治験実施状況報告書 MS-Word
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